Facsimile ricorso al Giudice di Pace

                                                                                                                                             Data ______________

                                                                                                Ill.mo  Sig.

                                                                                                Giudice di pace

                                                                                                di _________________

Oggetto : ricorso ex art. 204-bis D.L.vo nr. 285/92 avverso verbale di violazione nr. __________

Lo scrivente ricorrente (nome e cognome),  in merito al verbale di accertamento di violazione ________ del ___________ ore __________  in ____ (località)  in   Via _______  per  vettura (modello)    Tg.  ________, tiene a precisare quanto segue:

propone ricorso

                 avverso il verbale  n° _______del ____   redatto da ….. (Polizia stradale, Polizia municipale, Carabinieri) di …….

                  In località ____________

1)   (motivi eventuali con citazione di fatti e di articoli del Codice della Strada o altre leggi)

2)             _________________________________________

(eventuali testimoni da ascoltare con nome e cognome)

  Per tali motivi

il sottoscritto ricorrente chiede all.mo Giudice adito di voler disporre l'annullamento del verbale opposto e la sua successiva archiviazione. Ai fini dell'ammissibilità del ricorso si fa presente quanto segue:

1. è stata prestata cauzione nella misura di legge presso la cancelleria del giudice adito;

2. non è stato presentato preventivo ricorso al Sig. Prefetto avverso il verbale impugnato;

3. non è stato effettuato il pagamento della somma a titolo di sanzione indicata nel verbale impugnato

Data__________

                                                                                  Firma (per esteso del ricorrente)